Advertencia: El presente artículo recoge evidencia científica pero también opiniones que no tienen porqué estar demostradas, las hipótesis planteadas pueden ser punto de partida para futuras investigaciones pero no tienen porqué corresponderse con la realidad. Consuma este artículo (y todos los demás) con prudencia y un punto de escepticismo necesario hasta que se demuestre lo contrario.

Me gustaría iniciar este artículo hablando del pinzamiento de cordón.

Definiremos el pinzamiento precoz como aquel que se da entre el nacimiento y el minuto de vida, el tardío como aquel que se da entre el minuto y los 3 minutos de vida del bebé y el óptimo aquel en el que el profesional “espera al blanco”; es decir, espera a que el cordón cese completamente su latido y la perfusión placento-neonatal (que ya no fetal), cese. En este último caso, la totalidad de la sangre del bebé está en el bebé.

Para no descentrarnos de la cuestión que nos atañe, me remitiré a la web www.pinzamientoptimo.org para todas aquellas que quieran saber más al respecto sobre porqué creo que supone el “gold estándar” en el manejo del pinzamiento.

En cuanto al alumbramiento y el alumbramiento dirigido…vamos al lío.

¿Qué es el alumbramiento dirigido?

Cuando me formé, me explicaron que el alumbramiento dirigido consistía en la administración de una dosis alta de oxitocina intravenosa o intramuscular, pero siempre siempre siempre, entre la salida del hombro anterior y el primer minuto de vida del bebé.

Pero yo, que soy tocahuevos por naturaleza, siempre he dudado de todo lo que se me ha explicado, no por ser más lista que nadie, sino porque sencillamente, me gusta entender muy bien el porqué de las cosas, porque no se funcionar de otra manera.

Esto, además, se acompañaba de un fenómeno que me llamaba la atención sobremanera: cuando la mujer llevaba ya una perfusión de oxitocina intraparto, inmediatamente después del parto, esta perfusión se le paraba. Se ponía el dirigido, pero la perfusión de mantenimiento se retiraba, y luego se volvían a poner 10 unidades de oxitocina en 500 ml a…¿chorro? Dependía un poco del gusto del consumidor.

¿Por qué parar una perfusión que contrae el útero justo cuando más te interesa que se contraiga el útero y cuando ha habido cantidades importantes de infusión del fármaco durante horas antes del parto? ¿realmente pasaba algo si se ponía “el dirigido” a los dos o tres minutos de vida? ¿hay alguna implicación en la administración de esta dosis con respecto al paso de sangre de la placenta al bebé? ¿esto hay que hacerlo siempre? ¿cómo administro esta oxitocina, en bolus, diluida, en cuanto, a qué velocidad?…Y un sinfín más.

Así que, volvemos al asunto que nos atañe, pregunta por pregunta.

Empezemos por la administración de oxitocina.

Oxitocina

La información que se presente a continuación procede de la ficha técnica de Syntocinon, Oxitocina Kabi, para España y la ficha técnica de Pytocine de la FDA.

• La absorción por vía intramuscular es rápida.
• La vida media plasmática es de entre 3 y 20 minutos.
• No debe administrarse por vía intravenosa en bolo. Puede causar hipotensión aguda, rubefacción, y taquicardia.
• Debería, como primera opción, diluirse en diluyentes con electrolitos y no dextrosa.
• Por su efecto antidiurético, los volúmenes deberían intentar limitarse, y si la vamos a usar a altas dosis, debería establecerse un balance de entradas y salidas.
• Cuando se administra para la prevención de la hemorragia postparto actúa:
  • En menos de 1 minuto en vía intravenosa.
  • Entre 2 y 4 minutos en inyección intramuscular.
• La respuesta en la administración para la prevención de la hemorragia postparto dura entre 30 y 60 minutos cuando se administra por vía intramuscular, y puede ser más corta en administración intravenosa.
• Para el tratamiento (que NO prevención) de la HPP se recomienda diluir 5 ui en suero fisiológico (no se indica la cantidad) y administrar en un tiempo superior a 5 minutos y mantener una perfusión de 5-20 ui en 500 ml de una solución de electrolitos al ritmo necesario para controlar la atonía.
• Los niveles estacionarios con el uso de una infusión continua de oxitocina, se obtienen a los 20-40 minutos.
• Una vez se alcanza un nivel adecuado de actividad uterina, con objeto de obtener de 3 a 4 contracciones en 10 minutos, se puede reducir la velocidad de infusión.
• Tras la interrupción de la infusión, la actividad uterina declina rápidamente. NO incluye información de cuanto es rápidamente.
• Reserva el uso de 5-20 ui en 500 ml de diluyente con electrolitos para casos graves de hemorragia.

Manejo activo del alumbramiento

Se consideran maniobras de manejo activo de la placenta: dar un uterotónico de forma profiláctica, pinzamiento precoz y tracción controlado del cordón.

Los datos parecen indicar que el manejo activo reduciría el riesgo de hemorragia postparto mayor a 1 litro, si bien la evidencia es de baja calidad.

Reduciría así mismo el riesgo de anemia (hemoglobina por debajo de 9 g/dL), pero podría tener también consecuencias negativas como hipertensión y dolor. La biblioteca Cochrane dice que es incierto si hay o no diferencias entre las mujeres de bajo riesgo para hemorragia severa y que dada la preocupación por las implicaciones del pinzamiento temprano de cordón y los posibles efectos adversos, es imprescindible estudiar por separado ambas acciones (el pinzamiento precoz y el uso de uterotónicos).

Además los datos provienen de países de bajos ingresos con un sistema sanitario muy diferente del nuestro y con una población que habitualmente presentará más factores de riesgo (en términos de seguridad alimentaria, posibilidades de higiene, etc).

Por lo tanto, cabe preguntarse si, en nuestro medio concretamente, donde la mayoría de los partos se dan en unidades con una capacidad asistencial y de resolución de emergencias inmediata, el beneficio aportado de implementar una medida a nivel poblacional supera los riesgos yatrogénicos de la misma.

Quiero decir, si para cada mujer, individualmente, el riesgo de tener una hemorragia postparto es bajo, y se disponen de forma inmediata medios asistenciales que pueden ayudar a corregirla, puede que suponga un perjuicio mayor administrar una medicación que tiene, per se, efectos adversos, ya que a priori no está recibiendo ningún beneficio de la misma en la inmensa mayoría de los casos.

¿Cuándo administrarlo?

En ninguna de las publicaciones que he leído he encontrado referencias al “desde la salida del hombro hasta el primer minuto de vida”. Creo, que es una de estas frases que nos hemos acostumbrado a repetir y transmitir empíricamente, sin que realmente haya base para ello. De hecho, la cochrane publica que no hay diferencia entre la administración antes de la salida de la placenta o después.

Pensémoslo: en un parto normal, fisiológico e ininterrumpido, el cordón puede latir entre 5 y 20 minutos. Algunas de nosotras habremos visto incluso más, pero podemos decir que en esa franja se encontrarían el 95% de los partos sin complicaciones y no medicalizados (ojo, «fuente, la Cibeles», basado exclusivamente en mi experiencia).

Durante ese tiempo, la placenta se puede ir desprendiendo parcialmente, pero nunca en su totalidad porque, en caso contrario, dejaríamos de observar o notar el latido y nos encontraríamos con el cordón blanco (el famoso “wait for white”).

Si nuestra intención es forzar las contracciones hipertónicas del útero en este estadío, y con la máxima de respetar la fisiología del flujo placento-neonatal, ¿no tendría más sentido esperar al menos a que el cordón dejase de latir para administra uterotónicos?

Y, además ¿podemos estar interfiriendo con el paso de sangre de la placenta al bebé al forzar la contracción? ¿podríamos estar forzando el paso de sangre hasta llevar a cierto grado de hemólisis? Y, de ser así ¿puede tener algún impacto clínico? Lo desconozco, y tampoco lo recoge la literatura. Insisto, una vez más, que esto son preguntas, no afirmaciones, y que simplemente dejo por escrito por si alguien tiene la respuesta, o por si como yo, alguien más tiene estas dudas.

¿Alumbramiento en 30 minutos?

Tras todo lo expuesto, ahora cabe preguntarse, si es viable, o siquiera, esperable, que la placenta salga en 30 minutos, desde el nacimiento, si ha dejado de perfundir sangre hacia el bebé a los 20 minutos.

Los tiempos, que no dejan de ser consensos establecidos en base a experiencia y opinión de expertos, se establecieron en un momento en el que el manejo del parto era (es) probablemente excesivamente intervenido.

Por ello, y por mantener este consenso, si acordamos que 30 minutos serían suficientes para hacer un diagnóstico de placenta retenida, con todo lo que ello implica, al menos, deberíamos plantearnos si estos 30 minutos empiezan a contar, en casos de pinzamiento óptimo del cordón, cuando el bebé ha nacido, o bien, cuando hemos pinzado y cortado el cordón.

En esta linea, comentar, que algunos estudios recientes sugieren que el drenado del cordón podría reducir el riesgo de hemorragia postparto, siendo este un método que no requiere de la administración de fármacos y que, además, pareciera ir acorde a la fisiología: cuando el bebé ha recibido toda la sangre, la placenta se desprende.

En caso de manejo activo (por los, pocos, motivos justificados, por los cuales separaríamos al bebé de su cordón antes de que pase toda la sangre hacia el bebé), si abrimos la pinza y dejamos que la sangre que estaba en el cordón y pertenecía al bebé, salga, la placenta, parece desprenderse de forma más eficaz que cuando la dejamos pinzada. Sea como fuere, y por no hacer cherry-picking, decir que de nuevo, la evidencia es limitada y de baja calidad, al igual que sucedía anteriormente.

¿Parar la perfusión de oxitocina usada intraparto cuando nace el bebé?

De la misma manera que te digo una cosa, te digo la otra.

Bajo mi punto de vista, si hemos estado empleando oxitocina, a, por ejemplo, 12 ml/h durante el trabajo de parto, y, sabiendo que su cese de acción es rápido, y que esta estaba manteniendo las contracciones del parto y expulsivo,…¿es una buena idea realmente pararla ahora que es cuando más la necesitamos? No estamos aumentando la velocidad de perfusión, como ya hemos discutido al hablar de la administración del dirigido, sino que simplemente mantenemos la misma perfusión hasta que salga la placenta, evitando una potencial atonía en tanto a que estaremos liberando los receptores uterinos de la medicación que llevamos administrando durante horas.

Resumen

No disponemos de datos fiables que nos permitan afirmar con rotundidad que el manejo activo de la tercera etapa de parto sea lo más conveniente para la mayoría de mujeres en nuestro medio.

El manejo activo del alumbramiento puede tener consecuencias negativas para madre y para el bebé que deben ser tenidas en consideración.

Es plausible postponer la administración de uterotónicos y el pinzamiento del cordón umbilical hasta el momento en el que la totalidad de la sangre ha retornado al bebé.

Propuesta

A que a la espera de más publicaciones y para actuar acorde a la fisiología, podría ser una opción razonable:

• Limitar el manejo activo como norma de la tercera etapa de parto a aquellas mujeres que presentan factores de riesgo.
• Mantener la perfusión de uterotónicos si se han estado administrando durante el parto o expulsivo, a la misma velocidad de infusión previa, hasta que se produzca el alumbramiento.
• Esperar, de forma general, a que el cordón haya dejado de latir para pinzarlo y cortarlo.
• En casos donde el pinzamiento se haya producido antes de que toda la sangre pase, valorar despinzar el lado materno para facilitar la salida de la sangre.
• Si se desea administrar oxitocina para el manejo activo de la tercera etapa de parto, hacerlo una vez se ha pinzado el cordón, hacerlo en perfusión de >5 minutos si lo hacemos por vía intravenosa.
• Recordar que las mujeres deben tener la capacidad de decidir sobre todas las etapas del parto y tanto sobre la administración como no administración de fármacos según sus conocimientos, ideas, experiencias y creencias.

Conflicto de interés y sesgos

La autora declara escribir este artículo sin presentar ningún conflicto de interés y sin detectar sesgos posibles.